CERTIFICAT DE PRESCRIPTION D’ACTIVITES PHYSIQUES ADAPTEES ET DE NON CONTRE-INDICATION

Je soussigné(e), Docteur en Médecine

Numéro RPPS

Exerçant à

Médecin traitant

Autre, à préciser :

Certifie avoir examiné ce jour (JJ/MM/AAAA)

Monsieur, Madame NOM :

PRENOM :

Né(e) le : (JJ/MM/AAAA)

numéro de téléphone

Pathologie principale

Pathologies secondaires

N’avoir constaté par l’interrogatoire et l’examen clinique, aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques adaptées

Et recommande concernant la pratique d’activités physiques (type d’activité, intensité, fréquence, volume, etc.) :

Précautions éventuelles à respecter par l’enseignant en activité physique adaptée (intensité, mobilisations ou exercices à éviter, etc.)

Certificat établi à la demande de l’intéressé(e), envoyé au centre de sport santé GYMOUV'et remis en main propre à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit.

Valable pour une durée d’un an à compter de ce jour

Fait à ,

Le ,

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